今回は電話での問い合わせに関する報告、検査値に関する簡単な報告などが多かったように思います。
前回同様、医師に対してこんなもの送っていいのかな…と迷っている方の参考になれば幸いです。
私達薬局薬剤師は普段医師との直接のコミュニュケーションがない分、医師がどんな反応をしてくるかわからず、過度に恐縮している部分があると思います。
私自身もドキドキしながら毎回送っているのですが、今のところ特にお叱りの言葉を受けた事はありません。
前回のトレーシングレポートに関する記事、トレーシングレポートの書き方例に関してはこちらの記事を参考にしてください↓
トレーシングレポート報告例
門前の薬局のトレーシングレポートは既にひな形が指定されており、それに従って記載するようになっています。
門前病院のトレーシングレポートのひな形に関しての公開は許可されていないため、記載した内容のみ抜粋して載せています。
報告例⑥ タリ―ジェ服用で強い眠気が出た60代女性
処方薬：タリ―ジェ5㎎ ２T分2
患者さんからの訴え：
眠気が強く、ずっと寝てばかりで家族から心配されている。中止してもいいでしょうか？（電話）（服用開始から4日目）
患者状態に対する薬剤師からの報告：
眠気以外の症状はなく、仕事等への支障がなさそうであること、2020年10月頃、以前も6か月程度同量（タリ―ジェ5㎎ ２T分2）で服用歴があったため、慣れてくる可能性を考え、1週間程度様子を見るように提案しました。
その後も調子が悪かったり、急激に他の症状が出てくるようであれば早めの受診や相談を医療機関にするようにお伝えしてあります。
今回2.5㎎ ２T分2から5㎎ ２T分2に増量になった後に起きた症状でした。
この後、浮腫みなどの症状も出てきてしまい、結果的には中止になってしまいました。
報告例⑦ 潰瘍性大腸炎、リウマチ疾患の40代女性 ケアラム半錠での調剤指示に対する医師への協力のお願い
処方薬：ケアラム25㎎ 0.5T/日 35日で処方
患者さんからの相談：
潰瘍性大腸炎を持っているため、１T服用すると下痢がひどく、半分だとちょうど良いのよ。割ってくれると助かるわ。
薬剤師からの医師への協力のお願い：
ケアラムを指示通り0.5T/日でお渡ししていますが、メーカーによると、1ヶ月までが半錠の安定性を保証できる期間のようです。その為、奇数日数で処方されますと、半錠ロスが出てしまい破棄しなければならなくなる為、可能であれば偶数日数で処方していただけますと大変助かります。
ケアラムは少し高めの薬剤の為、ご理解とご協力を頂けますと幸いです。
潰瘍性大腸炎を持っているため、１T服用すると下痢がひどく、半分だとちょうど良い患者様でした。1ヶ月以上の半錠の安定性は保証できないため、疑義紹介を以前かけたこともあります。
クレメジン速崩錠500ｍｇも1回２Ｔ（1包4Ｔで本来は1回４Ｔ）で服用する患者さんがいるのですが、同様の方法で偶数日数で出していただけるようにご協力をいただいています。
報告例⑧ H₂ブロッカーと胃粘膜保護剤を併用している６0代女性
継続の必要性の相談（ポリファーマシー等）に関してのトレーシングレポートです。
一部処方薬：レパミピド、ファモチジンD20mg
その他情報：
ご本人、今まで胃潰瘍等の指摘なく、現在も胃もたれなどもないようです。
検査値： eGFR；39ml/min/1.73m² CCr；41.479ml/min
腎機能障害のリスクとなる薬剤使用：ファモチジンD20mg
薬剤師からの提案：
ファモチジン（H₂ブロッカー）+レパミピドの上乗せ効果はないとされています（2020年 消化性概要ガイドラインより）
他の服用薬剤としてバイアスピリンがありますが、H₂ブロッカー1剤、もしくはPPI１剤でも十分な可能性があります。
腎機能も年齢の割に低下しています。PPIの方が安全性が高い可能性があります。可能であれば胃薬の変更、2剤から1剤への変更の検討を宜しくお願いします。
始めにレパミピドがずっと出ていたのですが、その後バイアスピリンが追加になった時にH₂ブロッカーが追加になったのですが、レパミピドもそのまま処方継続にずっとなっていた処方でした。
消化性ガイドライン2020年の上乗せ効果に対する記載部位はこちら↓
次の時に他の薬も見直していただいたようで一気にレパミピドを合わせて3剤減り、その状態が4週間継続したため、服用薬剤調整支援料を算定することが出来ました。
報告例⑨ エルデカルシトール0.75μg服用中の80代女性
一部処方薬：エルデカルシトール0.75μｇ、プラリア皮下注（院内）
検査値：Ca値測定なし
薬剤師からの提案：
プラリア皮下注のCa値低下の副作用予防のためにエルデカルシトール0.75が処方されているようですが、Ca値測定がありません。どちらも定期的なCa値測定（3カ月から6か月に一度）が推奨されているため、ご検討宜しくお願いします。
以前内科の先生が勉強会で、「夏になると脱水でエルデカルシトール0.75服用中の患者さんがCa値上昇で結構運ばれてくる。安易に処方してそのままにしないで欲しい」と訴えられていました。
高齢で腎機能低下傾向や、夏の脱水などがあるとCa値上昇のリスクが上がるようです。義母の知り合いもエルデカルシトール0.75服用中、高Ca血症で救急車で運ばれたそうです。
たかが活性型ビタミンDと考えられているのか、Ca値測定がない例が多くあります。
劇薬にも指定されており、特にエルデカルシトールは他の活性型ビタミンＤよりも高Ｃａ血症を起こしやすいと言われているので注意が必要です。
併せてCaのサプリメントやビタミンDのサプリメントを飲んでいないか必ず確認するようにしています。
骨密度が低いと言われると、Caを飲まないといけないと焦ってしまう方が多く、実際に聞いてみると結構サプリメントを服用している方がいるので注意が必要です。
報告例⑩ 朝食後のコンプライアンス不良気味の50代男性
一部薬剤：フェブリク20、エゼチニブ１０ （朝食後服用）
患者さんからの報告：
朝食後の飲み忘れが時々あります。夕食後の薬剤（2剤）の服用は問題ないです。
薬剤師からの提案：
フェブリク、ゼチーアは夕食後に服用しても問題ない薬の為、コンプライアンス不良が続くようであれば夕食後に統一した方が飲みやすいと思われます。ご検討お願いします。
4剤服用中の患者様でしたが、なぜか薬剤の服用時間が朝食後と夕食後に分かれていました。
特に相互作用や夕食後に統一できない理由が思い当たらなかったので、1回で服用できるように提案してみました。
エゼチニブは腸肝循環する薬の為、1日1回で長時間効果が持続する薬です。そのため、1日のうちいつ飲まないといけない等の制限をうけません。
報告例⑪ リウマチ科受診のHb（ヘモグロビン）の数値低めの30代女性
検査値から薬の追加の提案をした例です。
検査値：Hb（ヘモグロビン）：8.9g/dl
患者さんの情報：
昔からなので慣れています。息切れ、疲れなどの症状は出ていません。薬はどのでももらっていません。10年前で貧血の薬で吐き気が出て中止したことがあるので良いイメージがありません。
薬剤師からの提案：
Hb8.9g/dlとかなり低めの数値になっております。ご本人は慣れているためか、息切れ、疲れなどの症状は出ていないようですが、注意が必要かと思われます。必要であれば薬剤の検討をお願いします。
10年前に他院で錠剤での治療の際、吐き気の為1年程度で薬剤を中止したようです。インクレミンシロップは錠剤よりもかなり吐き気が出にくい薬です。ご検討よろしくお願いします。
この方は、この後薬剤追加になりました。貧血は慢性化すると症状が出にくくなるので注意が必要です（本来であれば１０を切る数値であれば何らかの症状が出ます）
鉄剤開始後は通常3カ月から半年程度、貯蔵鉄まで回復するのに時間がかかります。
鉄剤は吐き気が出やすい為、服用が継続できているか投薬時に確認が必要です。
出来ていない場合は他剤への変更や、服用時点の変更、投与量の変更などを提案できるとより親切だと思います。
鉄剤に関する記事はこちら↓
この患者さんは次の時にインクレミンシロップが追加になりました。
報告例⑫ ロピニロール徐放錠服用で、足がふわふわする80代女性
一部薬剤：ロピニロール徐放錠2㎎
患者さんの訴え：
12/8~1/5まで服用したが、足のふわふわ感を感じました。転倒するほどではなかったが、不安を感じたため、自己判断によりロピニロール中止しました。その他症状はないです。（１/21に電話相談を受けた際には体調良好でお困りの様ではありませんでした。）
薬剤師からの報告：
Drに今からでも報告した方がいいか、お嫁さんから薬局に相談あり。次回受診は10日後でロピニロール中止後16日経過しているが体調不良はなさそうだったため、次回報告でいいこと、トレーシングレポートを送付すること、体調不良があれば早めに受診するように説明しました。よろしくお願いします。
電話相談を事前に受けた事、色々電話でお話しされていて、そのままDrに報告すると先生は話を理解するのが大変そうだと判断し、状況を説明したトレーシングレポートを送りました。
きちんと先生に状況を説明できそうな患者さんであればトレーシングレポートを送る必要はないと思いますが、少しでも難しそうだと感じたら送ってしまった方が良いと思います。
今回のトレーシングレポートの利用の仕方
電話で受けた相談を医師に伝える
患者さんとして薬局に電話相談に来る場合は、次のどれかであることがほとんどです。
- 緊急性はないけど、不都合を感じて迷っている
- 先生には伝えにくいことを相談したい
- 先生に伝えるのには大したことないことかも…と遠慮している
- 先生に対する信頼があまりなく、仕方なく薬局に電話している
- 病院に電話がつながらない
話を聞いていると、それなりに重要な情報が含まれていることが多々あり、患者さんの不安な気持ちや症状をわかりやすく先生に事前に伝えておくことは重要なのではないかと思います。
次回受診時に患者さんから再度医師に自分で伝えているケースもあり、重複してしまうこともあると思いますが、患者さんの説明はなかなか理解するのが大変な場合もあるので、事前に送っておいて特に問題はないのではないかと思います。
検査値に関するトレーシングレポートは送りにくい？
以前は薬を足したり、減らしたりする権限は圧倒的に医師にあり、そういったことに関して少しでも口を出すことはご法度のイメージがありました。
しかし最近は処方箋に検査値記載の病院が増えてきたり、セキュリティを維持しながら、院内の検査データにアクセスできるシステムを構築している病院も増えてきています。
最終的に薬を足す、減らすの判断はもちろん処方権のある医師に委ねられていますが、それに対して情報提供や提案は薬剤師としてどんどんしていくべきなのではないでしょうか。
ましてや処方薬剤に対して適切な検査が行われているかどうかの確認は、薬剤師として必要な確認だと思います。
処方内容が変だとか、間違っているなどの否定するような事を言う権限はもちろんこちらにはありませんが、疑義照会同様、処方内容の再確認を促す程度の内容であれば問題ないと思います。
あとがき
トレーシングレポート自体が始まってから数年程度しかたっていないので、手探りで送っている状態ですが、自分の勉強の為にも頑張っていきたいと思います。
転職後、トレーシングレポートを受け取る側になってからの記事はこちら↓
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