【トレーシングレポートまたはモニタリングレポート（服薬情報提供書）】とは？
保険薬局で患者から聞き取ったアドヒアランスや副作用に関する情報など、即時性は低いものの医師に情報提供すべきと考えられる事項を伝えるためのレポートのことです。
目的
薬局薬剤師が患者さまから得た服用状況や服用期間中の副作用を含む体調変化などの情報を、処方医にフィードバックするために作成し、より良い医療の提供、残薬調整や処方提案などに繋げていくために行います。
加算はとれる？
【トレーシングレポートまたはモニタリングレポート（服薬情報提供書）】 は、診療報酬上、「服薬情報等提供料」として算定することができます。
医療機関からの情報提供の求めがあった場合にのみ算定できていたものが、2016年には薬剤師がその必要性を認めた場合でも算定されるようになり、15点から20点に増えました。
2018年の改定で 、医療機関の求めで情報提供した場合は30点、患者及び家族等からの求めまたは薬剤師が必要性を認めた場合を20点と、細分化と増額が実現しました（ただし、必ず患者の同意が必要です）。
2020年には地域指定体制加算に実績要件が追加されるなど 、トレーシングレポートの有効性が認められた結果といえ、さらに取り組みが広がっています。
注意点（以下のものは疑義紹介を行いましょう）
- 緊急性の高いもの
- 検査値照会（腎機能など、薬の用量確認等で必要だがと判断されるもの）
- 治療方針確認（処方内容と患者さんの話が食い違るものなど）
書く際に必ず書かないといけないこと
- いつ
- 誰から（本人、家族、施設スタッフ等）
- どこで（薬局、服薬フォローの電話で等）
- 具体的な内容（残薬、副作用、生活の変化等々）
- 情報を得た時の対応
- 情報提供の理由
- 薬剤師からの提案
長文になると医師から見てもらえる可能性が下がるので、なるべく簡潔に書くことを心がけましょう。
実際にどのような形式（フォーマット）で書けばいいか
厚生労働省が提示しているフォーマットはこちら↓
ただ、医療機関によっては指定のフォーマットがある場合はあるので、それがわかる場合はその指定に従ってください。
1回目はフォーマットが違っていても注意はされますが、多めに見てくれることが多いと思います。
初回は厚生労働省のものや、電子薬歴にひな形がある場合はそれを使って問題ないと思います。
トレーシングレポートを行う良さ、利点
- 診察までにトレーシングリポートを見ることにより、事前に患者さんがどのような状況なのか医師が把握しやすく、じっくりと考える時間がとれる。
- 患者さんと医師とのコミュニュケーションで不足していた部分を補うことが出来る
- 口頭ではなく記録に残るので、医師の好きな時に振り返ってみることが出来る。
- じっくりと書いたり調べたりする時間がある為、疑義紹介よりも様々な情報を医師に提供できる。
疑義紹介は医師が処方を書いて終了したものに対して行うものなので、医師も禁忌や重複などよほど気になるケース以外取り合ってくれないケースが多いですが、モニタリングリポートは医師が処方を書く前に目を通してくれるため、こちらの意見に耳を傾けてくれる可能性が高まります。
薬剤師3.0-地域包括ケアを支える次世代型薬剤師-
医師がどんな流れで処方を書いているか、どのような薬剤師のサポートが医師にとってはありがたいかなどが書いてある本です。 著者の狭間研至先生は外科医でありながら、薬剤師の職能の向上に尽力してくれています。現在は様々な薬学部で講演を行うだけでなく、一般社団法人 日本在宅薬学会 理事長としても活躍されています。
トレーシングレポートとははっきり記載はなかったと思いますが、類似の報告を有難いと思っているという意見なども載っています。とても薬剤師に対しての熱い思いが伝わってくる本です。↓
【トレーシングレポートまたはモニタリングレポート（服薬情報提供書）】 の問題点
私の薬局では積極的にトレーシングレポートを記載するようにしていますが、その際に感じている問題点に関して書き出してみます
- とても記載するのに時間がかかる
医師に対して書く手紙なので、不正確な情報、失礼な書き方はしてはならないと思うあまり、とても時間がかかり、家に持ち帰って記載していることもあります。
- 「患者及び家族等からの求めまたは薬剤師が必要性を認めた場合を20点」となっていますが、加算をとるためには、料金の説明をしたうえで、患者の同意が必須であり、同意を得られないことが多い。
同意がなくても薬剤師の視点からは必要だと思う事も多い為、結果として、加算はとれないが仕事をしないといけないことになる事が多いです。
- 地域指定体制加算の要件になっているため、内容の薄いレポートが増えているらしい（日経DIで問題として取り上げられていました）
- だらだら内容が長くなっている人が多く、どうも一部医師からクレームが来ているようです。
見にくいとのことで、薬剤部からある日突然指定のフォーマットになり、殆んど手書きで書けるところがなくなりました。細分化されているので書きやすい反面、書きたいことが殆ど書けないデメリットもあります。
- 見るか見ないかは医師に権限があり、返事も特に来ないので、そもそも見ているのか見ていないのかわからない。
トレーシングレポートの扱いは各々の医療機関に任せられているので、医師のデスクに置くだけのところから、カルテに挟んで見やすく置いておくところまで様々です。
一生懸命書いた報告書を医師に渡したかどうかの報告だけでも欲しい所ですが、音信不通の医療機関が半分くらいです。
先日行ったトレーシングレポートの実例を紹介します
長くなってしまった例なので、あまりいい例ではないかもしれませんが、紹介します。
このレポートは報告しなければならないという強い危機感を感じて書きました。危機感を感じたポイントとしては↓
- 患者自身が高齢であまり自分の症状を上手に伝えられない状況
- 患者家族がお薬手帳を薬局では見せていたが、医療機関では全く見せていなかった。
- 類似の医療機関に2~3つかかっていた
- それぞれの医療機関から禁忌ではないが類似の薬が出ていた。
- ふらつきで転倒して整形外科に通っていた
当薬局は初めての利用で、これらの医療機関の薬は全く出していなかったが…
お薬手帳を拝見して、まず始めに、神経系の医療機関に一つではなく沢山（3つ）かかっているな…と違和感を感じました。
投薬時に話を聞いてみて、医療機関同士がきちんと連携をとれているようであればそれも問題ないかなと思っていたのですが…
お薬手帳を一度も医療機関に出したことはありません。薬局では毎回出してますが…
えっ！！！
医療機関同士は初めの紹介状の時以降はお互いに頻繁にやり取りしていないと考えられます。
そのため、処方内容をお互いに情報共有できていない可能性があります。
毎回お薬手帳を医療機関にも出してください。
だからこの前●●病院で重複薬が出て薬局で疑義紹介になったんですね！
先生は何でも把握していると思っていたのでショックでした！
（！！先生は全く処方内容を共有していない可能性がある。どうしたらいいんだろう。うちで出している薬ではないので疑義紹介できないし…）
次回きちんと自分で話を整理して先生に話せそうですか？
自信がありません。どうしたらいいでしょうか。
（これはこのままほっておけない。トレーシングレポートを出そう）
わかりました。こちらから先生方に情報をお手紙で送ります。
このような経緯で全く調剤していない薬に関してトレーシングレポートを書くことになってしまい、結局3つの医療機関に同様の内容を送りました。
個人情報や医療機関などに関する情報は伏せさせていただいています。
PDFはこちら↓
こんな事例にも使用できるという参考として見てほしい
今回の事例は長くなってしまったという点を考えるとあまり参考にするにはいい例ではないかもしれません
ただ、「どんな内容を送ったらいいのか」「医師に対してどんな感じで送ったらいいのか」「気になるけどこんなこと送ってもいいのかな」と不安に感じている人の参考に見ていただければいいと思っています。
トレーシングレポートは意外と自由に色々書けるし、報告に使用している
自分が薬剤師として引っかかったことは、どんどん送った方がいいと思います。
医師の診断に関することに触れる事は職域を犯す行為なので避けたいところですが、それ以外の薬の相互作用や副作用、より良い薬の提案がある場合は積極的に送るべきだと思います。
今回のように自分で調剤していない薬であっても、疑問や危機感を感じた場合は送っても問題ないと思います。（今回どの医療機関からもお叱りの電話は受けていません）
ただし、トレーシングレポートに対しての医師からの返答、即時の処方変更は期待しないこと
医師によっては丁寧に返答が来ることもありますが、8割方の医療機関からは返答がありません。そしてすぐに処方が変わったケースは3割くらいです。
返答はないが見てくれているのは感じる
- 患者さんの方から「先生から話があった、ありがとう」と言われること
- 何も言われないが1か月後に処方が変わる事
- 何も言われないが3か月後に処方が変わる事
は何回も経験しました。
医師も自分の処方には自信を持っている事、誰だかわからない薬剤師からきた提案をすぐには採用する気にならないことは当たり前だと思います。
ただ、カルテには残っており、たぶん頭の片隅にはあるのか、じっくり考えてから処方が変わってくることがあります（もちろんじっくり考えた結果そのままの場合も多々あります）
まとめ
目に見えない医師に対して陰からサポートし、患者さんがより良い医療を手に入れるお手伝いをするつもりで積極的にトレーシングレポートを送ってほしいなと思っています。
ただ、その際に医師に「自分の方が正しい！」というような姿勢のトレーシングレポートを送らないように、処方変更を期待するリポートを送らないように注意してください。
簡単！気軽に使えそうな実際のトレーシングレポート例はこちら↓
転職後トレーシングレポートを受け取るようになって感じた事はこちら↓
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